Fehlerkultur – Was ist das und wie kann Führung sie fördern?
Es ist kein Geheimnis mehr: Das Lernen von Fehlern und Ereignissen ist ein wichtiger Faktor für hohe Zuverlässigkeit und Performance. Gerade in Zeiten, in denen sich ständig verschiebt, was richtig und was falsch ist, ist die gemeinsame Analyse, wie unerwünschte Ereignisse zustande gekommen sind, eine wertvolle Möglichkeit, etwas über die Zusammenhänge und eingespielten Muster im System in Erfahrung zu bringen.
Wenn Führungskräfte verlässlich konstruktiv nach Fehlern oder Ereignissen vorgehen, erhöht dies auch die psychologische Sicherheit bei Beschäftigten und sie sind eher bereit, kleine Störungen und Abweichungen offen ansprechen und diese nicht vertuschen.
Allerdings wäre es naiv, den Fehler ab jetzt zu feiern. Gerade in riskobehafteten Kontexten sollen schwerwiegende Fehler natürlich vermieden werden Vielmehr sollte es in einer konstruktiven Fehlerkultur darum gehen, offen von kleinen Fehlern zu lernen, um folgenreiche Fehler zu vermeiden.
Eine wichtige Voraussetzung dafür ist, dass für Beschäftigte berechenbar ist, was geschieht, wenn etwas schiefgegangen ist. Insbesondere der Umgang mit Konsequenzen muss für sie nachvollziehbar sein. Denn wer möchte schon von einem Fehler oder Ereignis berichten, wenn er Sorge hat, dass er vorschnell beschuldigt wird oder nicht genau weiß, was nach seiner Meldung geschieht? Führungskräfte stellt das sofort vor ein Dilemma: Einerseits möchten sie eine offene und lernbereite Atmosphäre für das Lernen der zugrundeliegenden Bedingungen schaffen. Andererseits können sie die einzelnen Akteure mit dem Blick auf Bedingungen nicht vollständig aus der Verantwortung nehmen.
Doch fangen wir von vorne an.
Was meinen wir mit „Fehler“?
Wenn wir hier von Fehlern sprechen, meinen wir all die Situationen, in denen unsere Erwartungen negativ enttäuscht wurden. Wir haben einen Plan, eine Vorgabe oder eine Ergebnisvorstellung aber es läuft schief. Fehler, unerwünschte Ereignisse oder Störungen sind immer ein Hinweis darauf, dass wir etwas über die Zusammenhänge nicht wussten. Damit ist jeder Fehler, jedes unerwartete Ereignis auch eine Chance, etwas zu lernen – unabhängig davon, wie folgenreich der Fehler oder das Ereignis waren.
Fehler als Fenster zum System nutzen
In einer konstruktiven Fehlerkultur werden Fehler unabhängig von ihrer Schwere als Chance begriffen, etwas darüber zu lernen, wie wir unsere komplexen Aufgaben bewerkstelligen: Wie hat sich der Fehler, das Ereignis oder die Störung Schritt für Schritt entwickelt? Was sind die tiefer liegenden Ursachen und Bedingungen, dass es so weit kommen konnte? Was hätte unseren Mitarbeitern im Alltag geholfen, um den Fehler oder das unerwünschte Ereignis zu verhindern?
Fehler als Lösungsversuch verstehen und vereinfachende ex-post Erklärungen vermeiden
Eine konstruktive Fehlerkultur zeichnet sich dadurch aus, jeden Fehler zunächst einmal als Lösungsversuch zu betrachten. Die erste Frage nach jedem Ereignis sollte lauten: Warum hat das Verhalten oder die Entscheidung der Beteiligten in der konkreten Situation Sinn gemacht?
Nach einem Ereignis fällt es natürlich schwer, nicht sofort zu fragen, wer dafür verantwortlich ist. Die Frage „Wer war es?“ kommt wie ein Reflex. Zu einer konstruktiven Fehlerkultur gehört, dass Führungskräfte und Mitarbeitende diese Frage erst einmal zurückzustellen, um besser zu verstehen, was in der konkreten Situation geschehen ist und was die Beteiligten erlebt haben.
Im Nachhinein erscheint es oft klar, woran es lag: „Warum habt Ihr nicht dieses getan...“, „Eigentlich hättet Ihr jenes machen müssen...“. Doch so einfach war das in der konkreten Situation meistens nicht. Nach dem Fehler wissen wir einerseits immer mehr – wir haben erlebt, dass das Verhalten oder eine Entscheidung nicht funktioniert hat. Andererseits wissen wir aber auch weniger, denn die Komplexität und die Schwierigkeiten der Beteiligten in der konkreten Situation können im Nachhinein nur noch bruchstückhaft nachvollzogen werden.
Ein Beispiel aus einem Prozess zur Entwicklung der Sicherheitskultur: Bei Kranarbeiten reißen die Hebebänder und ein tonnenschweres Teil stürzt zu Boden. Die schnelle Diagnose ergibt, dass der Kranführer keinen Kantenschutz nutzte, er also offenbar einen folgenreichen Fehler gemacht hatte. Eine genauere Untersuchung der zugrunde liegenden Muster mit wertschätzender Befragung der Mitarbeiter ergibt später, dass sich über die Zeit zwei unterschiedliche Vorgehensweisen beim Nutzen der Hebebänder eingespielt hatten und dies niemandem aufgefallen war. Während jüngere Mitarbeiter Kantenschutzvorrichtungen verwendeten, entgrateten die alten Hasen die Kanten vor dem Heben. Der hochriskante Unterschied fiel erst auf, als in diesem Fall ein junger Mitarbeiter das zu hebende Produkt an einen älteren Mitarbeiter übergab und die messerscharfen Kanten die Hebebänder durchschnitten. Das Team hatte damit etwas Wichtiges über die Zusammenarbeit gelernt, was bei sofortiger Schuldzuweisung verborgen geblieben wäre. Eine wichtige Maßnahme nach dem Vorfall war dabei auch, generell im Alltag mehr darauf zu achten, wo sich im Alltag riskante Unterschiede in den Vorgehensweisen entwickeln.
Fehlerkultur bedeutet nicht Laissez-Faire
In einer konstruktiven Fehlerkultur bemühen sich Beschäftigte, die Bedingungen für einen Fehler zu verstehen. Den Beteiligten wir dabei grundsätzlich erst einmal unterstellt, dass sie zur Problemlösung beitragen wollten, auch wenn sich gezeigt hat, dass ihr Lösungsversuch zum Problem wurde.
Das bedeutet aber nicht, dass in einer konstruktiven Fehlerkultur die Frage nach einem sinnvollen Umgang mit Konsequenzen ausgespart bleibt. Nach einem schwerwiegenderen Fehler oder Ereignis würde jeder sonst so handeln, wie er es persönlich für richtig hält. In der Praxis lässt sich immer wieder beobachten, dass Unternehmen einen offenen, verzeihlichen Umgang mit Fehlern praktizieren, solange nichts Gravierendes geschieht. Nach einem schwereren Ereignis werden dann „andere Saiten“ aufgezogen und mit Konsequenzen gedroht. Mitarbeiter erleben solche Umschwünge als Willkür. In der Folge werden sie sich deshalb eher zurückhalten, über Fehler oder Ereignisse offen zu berichten.
Gerade die Unternehmensführung hat hier die Aufgabe zu überlegen, wie ein berechenbarer und für Beschäftigte nachvollzielbareres Vorgehen aussehen kann.
Optional: Tipps/Prinzipien für ein Vorgehen nach Ereignissen
Führung prägt die Fehlerkultur
Führung hat eine besondere Rolle bei der Weiterentwicklung der Fehlerkultur. Sie prägt die Fehlerkultur in zweierlei Hinsicht: Durch ihr Verhalten im System und ihre Arbeit am System. Was ist damit gemeint?
Verhalten IM System
Zum einen werden Führungskräfte von Mitarbeitern genau auf ihr Verhalten beobachtet. Wie offen verhalten Sie sich selbst zu eigenen Fehlern? Welche Fragen stellen Sie nach einem Fehler oder einem Ereignis? Wie zeigen Sie im Alltag Interesse an kleinen Fehlern oder Abweichungen und was sind ihre Schlussfolgerungen?
Arbeiten AM System
Zum anderen gestaltet Führungskräfte die Rahmenbedingungen für ein lernbereites, offenes Arbeitsumfeld. Dazu gehört zum einen, geeignete Formate zum Lernen von Fehlern einzuführen und die dafür notwendigen Kompetenzen aufzubauen. Beispiele hierfür sind Ereignisanalysen, Lessons Learned Sitzungen oder Tagesrückblicke/Debriefings. Darüber hinaus ist es auch eine wichtige Aufgabe von Führung, für einen berechenbaren Umgang mit Konsequenzen zu sorgen.
Was kann das Leitungsteam tun?
Das Leitungsteam hat die Aufgabe, die grundsätzlichen Rahmenbedingungen für eine konstruktive Fehlerkultur zu schaffen und sich selbst als Vorbild zu verhalten.
Sprechen Sie selbst über eigene Fehler und was Sie daraus gelernt haben. Seien Sie selbst Vorbild und sprechen Sie über Ereignisse und Fehler, an denen sie selbst beteiligt waren. Diskutieren Sie diese mit Ihren Mitarbeitern: Wo gibt es bei Euch ähnliche Fälle? Was können wir gemeinsam für daraus lernen?
Erarbeiten Sie im Leitungsteam einen nachvollziehbaren und verlässlichen Prozess, was nach einem Ereignis oder Fehler geschieht.Vertrauen und ein offener Umgang mit Fehlern entsteht, wenn für Mitarbeiter klar ist, was nach einem Fehler passiert: Mit wem muss ich sprechen? Wer unterstützt mich? Wie werden Ereignisse und Fehler untersucht? Sie können zum Beispiel im Leitungsteam Leitlinien für den Umgang mit Fehlern entwickeln, die sie dann an Ihre Mitarbeiter kommunizieren.
Investieren Sie in den gezielten Aufbau von Kompetenzen für das Lernen von Fehlern. Setzen Sie zum Beispiel Standards, wie sie von Fehlern lernen wollen und welche Methoden sie dafür nutzen möchten. Entwickeln Sie die Moderationsfähigkeiten bei ausgewählten Mitarbeitern. Und setzen Sie sich selbst mit Fragetechniken auseinander, um ihren Mitarbeitern zu zeigen, dass Sie an den tieferliegenden Zusammenhängen eines Ereignisses interessiert sind.
Diskutieren Sie schwierige Entscheidungen über Konsequenzen im Kollegenkreis. Entscheidungen über Konsequenzen sind im seltensten Fall einfach und es ist oft gar nicht möglich, eine gerechte Entscheidung zu treffen. Um schwierige Entscheidungen für Mitarbeiter trotzdem nachvollziehbar zu machen sollten Sie solche Entscheidungen gemeinsam im Leitungsteam und Unsicherheiten dabei offen diskutieren. So entwickelt sich Schritt für Schritt eine gemeinsame, berechenbare Entscheidungspraxis heraus.
Lenken Sie die Aufmerksamkeit auch auf kleine Fehler, Ereignisse und Beinahe-Unfälle. Von schweren Ereignissen, Fehlern oder Unfällen kann man nicht mehr lernen, als von weniger schweren. Als Leitungsteam sollten Sie deshalb nicht nur Interesse an schweren Ereignissen zeigen. Fragen Sie Ihre Mitarbeiter nach kleinen Abweichungen und Fehlern, kritischen Situationen, Unstimmigkeiten und Unklarheiten. Nehmen Sie auch an Ereignisuntersuchungen teil, in denen ein Beinahe-Unfall untersucht wird. Diskutieren Sie mit Ihren Mitarbeitern, wie kleine Ereignisse entstehen, welche Risiken damit verbunden sind und wie diese vermieden werden können. So erhöhen Sie die Achtsamkeit bei Ihren Mitarbeitern für kleinere Fehler, bevor größere überhaupt entstehen.
Was können mittlere Führungskräfte tun?
Aber nicht nur die Unternehmensführung, auch mittlere oder betriebliche Führungskräfte können im tagtäglichen Miteinander viel für eine konstruktive Fehlerkultur tun.
Schaffen Sie Raum und Zeit im Alltag, um über kleine Fehler und Ereignisse zu sprechen. Um es gar nicht erst zu einem schweren Ereignis kommen zu lassen, sollten Sie als Führungskraft Zeit im normalen Alltag einbauen, um von kleinen Fehlern und Ereignissen proaktiv zu lernen. Sie können diese zum Beispiel in Form von kurzen Tages- oder Wochenrückblicken in Teambesprechungen einbauen.
Geben Sie regelmäßig Feedback Feedback hilft Mitarbeitern, sich zu orientieren. Sie erfahren, was von Ihnen erwartet wird und wann sie die Erwartungen ggf. enttäuschen (siehe Handlungshilfe zum Geben und Nehmen von Feedback).
Lernen Sie selbst das Lernen von Fehlern. Machen Sie sich selbst mit Fragetechniken vertraut, um von Fehlern und Ereignissen zu lernen und wenden Sie diese in Teambesprechungen oder in Ereignisuntersuchungen an.
Erarbeiten Sie Lösungen gemeinsamNutzen Sie die Ideen ihrer Mitarbeiter, um Verbesserungen zu erarbeiten und umzusetzen und verfolgen Sie diese nach.
Bewusstes Verhalten nach Vorfällen Erkundigen Sie sich zuerst nach dem Mitarbeiter und zeigen Sie Präsenz vor Ort. Versuchen Sie, die Situation zu verstehen, indem Sie mit den Beteiligten sprechen und diese wertschätzend zu befragen (siehe Kasten 2). Vermeiden Sie schnelle Vermutungen über Ursachen oder Verantwortliche. Versuchen Sie auch, Ihren Mitarbeitern ihren eigenen Ärger nicht zu zeigen („Wie sieht das in unseren Statistiken aus?“ „Was uns das wieder kostet“).
Werten Sie auch überraschende Erfolge kritisch aus. Was hat uns in der Zusammenarbeit geholfen, so gut zu arbeiten? Was war aber auch riskant dabei?
Beispiele für erkundende Fragen nach einem Ereignis:
Was wollten wir erreichen?
Wer war an der Aufgabe beteiligt?
Wann ist etwas Ungewöhnliches geschehen?
Was war das und wie sind wir damit umgegangen?
Warum hat das Verhalten für Sie/die Beteiligten Sinn gemacht?
Was haben Sie wahrgenommen (gehört, gesehen, gerochen, geschmeckt)?
Wie haben Sie das interpretiert?
Was haben Sie entschieden zu tun?
Welche Informationen waren vorhanden?
Welche hätten in der Situation hilfreich geholfen?
Ist Ähnliches schon öfter bei uns geschehen? Wie sind wir damit umgegangen?
Der Text basiert auf der Fehlerkultur: Mit Fehlern sicher und gesund umgehen, die ICL für die DGUV verfasst hat.
